Questionário de avaliação: jogos e apostas

Este questionário faz parte da sua avaliação psicológica. Responda com sinceridade, pensando nos últimos 12 meses, salvo quando a pergunta indicar outro período. Não há resposta certa ou errada. Tudo é sigiloso e serve para entender sua situação e orientar o cuidado. Valores podem ser aproximados.

Se em algum momento você estiver em sofrimento intenso ou pensando em se machucar, ligue agora para o CVV (188, 24 horas) ou para o SAMU (192) e avise o psicólogo.

Antes de começar

Leva cerca de 10 a 15 minutos.
Toque no quadrado para marcar e na caixa branca para escrever.
Pode parar e voltar depois: suas respostas ficam salvas neste aparelho.
Tudo é sigiloso e destinado exclusivamente ao psicólogo.

Importante: este questionário é apenas um recurso de apoio e não substitui a avaliação psicológica. Ele não dá diagnóstico nem resultado. A avaliação é feita pelo psicólogo, em atendimento, com entrevista e análise dos documentos.

1. Identificação

Nome completo *

Data de nascimento

Profissão ou ocupação

Estado civil e com quem mora

Quem pediu ou sugeriu esta avaliação?

2. Seu perfil de jogo

Que tipos de jogo ou aposta você faz ou já fez?

Sites, aplicativos ou plataformas que usa

Com que idade começou a apostar?

Quantos dias por semana aposta, em média?

Quantas horas por dia, nos dias em que aposta?

Em que horários costuma apostar?

Quanto aposta por mês, em média? (R$)

Maior valor que já apostou ou perdeu em um único dia (R$)

Quanto perdeu no total nos últimos 12 meses? (R$)

3. Nos últimos 12 meses...

Escolha a frequência: 0 nunca · 1 raramente · 2 às vezes · 3 frequentemente.

Quer comentar algo sobre estas perguntas?

4. Dinheiro e consequências

O que aconteceu por causa das apostas?

Valor aproximado das dívidas ligadas ao jogo (R$)

Como o jogo afetou sua relação com família, parceiro(a) ou amigos?

Como afetou seu trabalho ou estudos?

Como afetou seu sono, alimentação e saúde?

5. Saúde emocional

Nas últimas 2 semanas: 0 nunca · 1 alguns dias · 2 mais da metade dos dias · 3 quase todos os dias.

Usa álcool, cigarro, vape ou outras substâncias? Quais e com que frequência?

Usa algum medicamento? Quais, doses e desde quando?

Já fez ou faz acompanhamento psicológico ou psiquiátrico? Quando e por quê?

Tem ou já teve algum diagnóstico? (TDAH, depressão, ansiedade, bipolaridade, outro)

6. Segurança

Responda com sinceridade. Você não será julgado. O psicólogo vai conversar com você sobre estas respostas.

7. O que você quer

Já tentou parar ou reduzir? O que fez? (bloqueio de sites, autoexclusão, grupo, outras)

O que você espera desta avaliação e do acompanhamento?

Quem sabe da sua situação e pode te apoiar?

De 0 a 10, o quanto você quer mudar sua relação com o jogo hoje?

De 0 a 10, o quanto você se sente capaz de conseguir?

Algo que não foi perguntado e que você gostaria de dizer

8. Declaração

Declaro que respondi com sinceridade e que estou ciente de que estas informações serão usadas pelo psicólogo na minha avaliação psicológica e, se for o caso, na elaboração de documento psicológico, conforme combinado em sessão. *